Benjamin Terrasi propose une rĂ©flexion essentielle : lors dâun Ă©vĂ©nement indĂ©sirable, notre rĂ©flexe est souvent de chercher âquiâ a fautĂ©. Mais cette approche punitive empĂȘche dâapprendre et dâamĂ©liorer le systĂšme. En sâinspirant du modĂšle de Reason, il invite Ă changer de question et Ă sâintĂ©resser au âpourquoiâ : pourquoi la procĂ©dure nâa-t-elle pas Ă©tĂ© suivie ? pourquoi lâinformation a-t-elle Ă©tĂ© mal transmise ? Il illustre cette approche systĂ©mique par un cas concret dâerreur mĂ©dicamenteuse, en montrant quâidentifier les failles organisationnelles est bien plus utile que dĂ©signer un responsable. Ce changement de paradigme favorise une culture juste, propice au signalement, Ă lâamĂ©lioration continue et Ă la cohĂ©sion dâĂ©quipe.
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